Die 10 häufigsten Fehler bei der Verordnung von SGLT2-Hemmern und GLP-1-Medikamente

 

SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten haben die Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes grundlegend verändert. Ihr Einsatz beschränkt sich jedoch längst nicht mehr auf die Blutzuckerkontrolle: Die modernen Wirkstoffe schützen nachweislich Herz und Nieren. Sie kommen inzwischen auch bei Herzinsuffizienz sowie chronischer Nierenerkrankung zum Einsatz. Auch bei Adipositas haben sich GLP-1-RA bewährt. 

Im klinischen Alltag zeigen sich jedoch immer wieder Fehler, die Therapien gefährden oder Patienten unnötigen Risiken aussetzen

Die Top 10 der Irrtümer: 

1. Bei SGLT2-Hemmern und GLP-1-RA nur an den HbA1c-Wert denken

Falsch wäre, diese Medikamente ausschließlich als blutzuckersenkende Therapien einzusetzen. Tatsächlich empfehlen aktuelle Leitlinien SGLT2-Hemmer bei chronischer Nierenerkrankung und Herzinsuffizienz inzwischen unabhängig vom HbA1c-Wert – sogar bei Patienten ohne Diabetes. 

Auch GLP-1-RA wie Semaglutid können das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse senken und zusätzlich Herz und Nieren schützen. Im Mittelpunkt sollte daher nicht allein die Kontrolle des Blutzuckers stehen, sondern vor allem der organprotektive Nutzen dieser Therapien.

2. Den anfänglichen eGFR-Abfall falsch interpretieren

Nach Beginn einer Therapie mit SGLT2-Hemmern sinkt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) häufig vorübergehend um etwa 10 bis 15%. Dieser Effekt wird fälschlicherweise als Hinweis auf eine Nierenschädigung interpretiert. 

Tatsächlich beruht er jedoch auf reversiblen hämodynamischen Veränderungen im Glomerulus, die langfristig sogar nephroprotektiv wirken. Ein eGFR-Rückgang von bis zu 30% innerhalb der ersten 3 Monate gilt daher als akzeptabel. Erst wenn die Verschlechterung stärker ausfällt oder anhält, sollte gezielt nach möglichen Ursachen wie einer Hypovolämie, einer Hypotonie, einer zu intensiven Diuretikatherapie oder einer unbemerkten Einnahme von NSAR gesucht werden.

3. Aufgrund genitaler Infektionen die Therapie abbrechen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von SGLT2-Hemmern gehören genitale Pilzinfektionen, insbesondere Candidosen. Betroffen sind vor allem adipöse Patienten sowie Menschen mit entsprechender Vorgeschichte. 

Falsch wäre, die Therapie bereits beim ersten Auftreten der Beschwerden zu stoppen. Patienten sollten schon vor Beginn der Behandlung über das Risiko aufgeklärt werden und Hinweise zur Intimhygiene erhalten. Treten erste Symptome auf, genügt in den meisten Fällen eine lokale antimykotische Therapie, ohne dass die Medikation unterbrochen werden muss. Das Risiko für Harnwegsinfektionen ist hingegen nur leicht erhöht. Es betrifft überwiegend Frauen. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie ist nicht erforderlich. 

4. Euglykämische Ketoazidosen übersehen

Eine Herausforderung bei der Therapie mit SGLT2-Hemmern ist die euglykämische Ketoazidose (euglykämisch: normaler Blutzucker). Sie kann auch dann auftreten, wenn die Blutzuckerwerte nur moderat erhöht oder nahezu normal sind. Besonders gefährdet sind Patienten mit Diabetes und unzureichender Insulinversorgung. Begünstigt wird die Komplikation unter anderem durch Fastenperioden, ketogene Diäten, Alkoholmissbrauch, Infektionen oder operative Eingriffe. 

Umso wichtiger ist eine umfassende Aufklärung der Patienten über sogenannte „Sick-Day-Rules“. Dazu zählt, das Medikament bei akuten Erkrankungen vorübergehend abzusetzen, auf eine ausreichende Flüssigkeits- und Kohlenhydratzufuhr zu achten und gegebenenfalls Ketonkontrollen durchzuführen. Für Patienten mit Typ-1-Diabetes sind SGLT2-Hemmer derzeit nicht zugelassen.

5. Falsches perioperatives Management von SGLT2-Hemmern

Speziell im perioperativen Setting ist das Risiko einer euglykämischen Ketoazidose erhöht. Deshalb sollten SGLT2-Hemmer vor geplanten Operationen rechtzeitig pausiert werden. 

Experten raten, die Therapie am Tag vor der Operation, am OP-Tag sowie am darauffolgenden Tag auszusetzen. Erst wenn der Patient wieder normal essen und trinken kann und keine Gefahr einer Dehydratation mehr besteht, sollte die Behandlung wieder eingeleitet werden. 

6. GLP-1-RA unreflektiert vor OPs absetzen

Im Unterschied zu SGLT2-Hemmern müssen GLP-1-RA vor Operationen oder endoskopischen Eingriffen nicht grundsätzlich abgesetzt werden. Anlass der Diskussion ist die durch diese Medikamente hervorgerufene, per se wünschenswerte verzögerte Magenentleerung.

Ein Absetzen sollte nur bei individuellen Risikofaktoren in Betracht gezogen werden, etwa bei bekannter Gastroparese, ausgeprägter Übelkeit oder einer kürzlich erfolgten Dosiseskalation. Bestehen Unsicherheiten, kann bereits eine klare Flüssigdiät in den 24 Stunden vor dem Eingriff ausreichend sein, um Risiken zu minimieren. 

7. Warnzeichen einer Retinopathie unter Semaglutid ignorieren

Unter Semaglutid wurde in Studien ein leichter Anstieg diabetischer Retinopathie-Komplikationen beobachtet. Vermutlich steht dies mit einer sehr raschen Senkung des HbA1c-Wertes in Zusammenhang. Besonders gefährdet sind Patienten mit schlecht eingestellter präproliferativer oder proliferativer Retinopathie. 

Vor Beginn der Therapie sollte deshalb eine augenärztliche Untersuchung durchgeführt werden. Bei Risikopatienten empfiehlt sich zudem eine langsame Dosissteigerung sowie eine engmaschige augenärztliche Kontrolle.

8. GLP-1-RA mit DPP-4-Hemmern kombinieren

Die Kombination aus GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Hemmern bietet keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen. Beide Wirkstoffgruppen greifen in das Inkretinsystem ein, wobei GLP-1-RA deutlich wirksamer sind.

Deshalb sollten DPP-4-Hemmer abgesetzt werden, sobald eine Therapie mit einem GLP-1-RA begonnen wird. Leitlinien – darunter die Empfehlungen der American Diabetes Association – raten ausdrücklich von dieser Kombination ab, nicht zuletzt wegen der hohen Kosten bei fehlendem Zusatznutzen.

9. Begleitmedikation nicht anpassen

GLP-1-RA verursachen als Monotherapie nur selten Hypoglykämien. Problematisch kann es jedoch werden, wenn sie gleichzeitig mit Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin eingesetzt werden. Falsch wäre, die bestehende antidiabetische Therapie beim Beginn eines GLP-1-Agonisten unverändert fortzuführen. 

Experten empfehlen, die Dosis von Sulfonylharnstoffen oder Basalinsulin zu Therapiebeginn vorsorglich um etwa 50% zu verringern und anschließend anhand der Blutzuckerwerte individuell anzupassen.

10. Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen missachten

Trotz ihrer hohen Wirksamkeit sind GLP-1-RA nicht für alle Patienten geeignet. So sollte Semaglutid beispielsweise während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten daher unter der Therapie zuverlässig verhüten; vor einer geplanten Schwangerschaft sollte das Medikament mindestens 2 Monate zuvor abgesetzt werden. 

Kontraindiziert sind GLP-1-RA außerdem bei Patienten mit persönlicher oder familiärer Vorgeschichte eines medullären Schilddrüsenkarzinoms oder einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2.

Fazit: Paradigmenwechsel in der Diabetologie

Alles in allem erfordert der erfolgreiche Einsatz dieser modernen Wirkstoffklassen ein Umdenken: weg von der ausschließlichen Fokussierung auf den Blutzuckerwert, hin zu einem umfassenden kardiovaskulären und nephrologischen Risikomanagement. 

Wer typische Fehler kennt und vermeidet, kann das volle Potenzial der Therapie ausschöpfen und die Prognose von Patienten mit Typ-2-Diabetes, chronischer Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz nachhaltig verbessern.